Фтор, применение в стоматологии

Фтор, применение в стоматологии. Препараты фтора являются эффективными средствами профилактики кариеса зубов. Фториды обладают выраженным противокариозным действием, которое основано на увеличении резистентности эмали к неблагоприятным, в том числе кариесогенным факторам.

Несмотря на длительное и глубокое изучение, в механизме противокариозного влияния фторидов на зубные ткани остается много неясного. Имеется несколько гипотез о механизме профилактического действия фтора. Согласно первой, фториды взаимодействуют с одним из основных минеральных компонентов зубных тканей — гидроксиапатитом, образуя гидроксифторапатит. Полученное соединение является более устойчивым к воздействию кислот. Его образование снижает проницаемость эмали. В итоге повышается резистентность зуба к кариесу.

Второй существенной причиной противокариозного влияния фторидов является их угнетающее влияние на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта. Оно связано с активным ингибирующим действием фторидов на фермент углеводного обмена (гликолиз) — фосфоэнолпируваткиназу. Фториды способны подавлять ее активность даже в незначительных концентрациях, в результате чего резко снижается интенсивность расщепления углеводов в полости рта и продукция молочной и других кислот. Вероятно, данный механизм также является ведущим в профилактическом действии фтора.

В-третьих, фториды как при энтеральном питании, так и при парентеральном введении, влияют на обмен не только минеральной, но и белковой фазы эмали в зависимости от концентрации фтора, подавляя либо активизируя его включение в твердые ткани зубов и костей. Несомненно, данный механизм влияет на формирование зубов, следовательно, на их утойчивость к кариесу. Очень важно, что фториды нормализуют нарушения белкового и минерального обмена в зубах и костях у животных, находящихся на кариесогенном рационе. Имеются данные, что фтор повышает наспецифическую резистентность организма и прежде всего к кариесу.

Для профилактики применяются различные соединения фтора, которые обычно подразделяют на группу неорганических и органических веществ. Чаще всего используют фторид натрия, фторид калия, фторид олова, аминофторид, фторид титана. Многочисленные исследования по выявлению наиболее активного в противокариозном отношении соединении фтора не позволили с достоверностью ответить на данный вопрос. Большинство соединений оказывало примерно одинаковое противокариозное действие, хотя данные по этому вопросу противоречивы. В частности, имеются серьезные основания говорить о преимуществе аминофторида для местной профилактики в связи с его поверхностно-активными свойствами.

Выявлен ряд важных для практики стоматологии фактов. Во-первых, применяемые для местной (в полости рта) профилактики фториды не должны превышать концентрацию 1—2% (в расчете на ион фтора), так как эффективность их действия с повышением концентрации не растет. Во-вторых, эффективность влияния фторидов обусловлена их активной концентрацией в свободном ионизированном состоянии. Поэтому при подборе фтористых средств и композиций необходимо учитывать возможность связывания фторидов, например, с соединениями кальция, в результате которого они могут потерять свою активность. В-третьих, фториды как средство профилактики, должны назначаться в зависимости от содержания фтора в питьевой воде, социально-бытовых и климатических факторов, иначе их применение будет неэффективным.

Фториды для профилактики зубов используются в нескольких формах. Для массовой профилактики прибегают к фторированию воды, соли, молока (см. Фторирование воды и пищевых продуктов).

Для коллективной и индивидуальной профилактики кариеса используются полоскания 0,05—0,2% (в расчете на фтор) растворами фторидов, аппликации 1—2% раствором и гелем фтора, чистку зубов фторсодержащими пастами, введение фторидов с помощью электро- и фонофореза, нанесение фтористого лака, дача внутрь таблеток фторида натрия, прием витафтора и др.

Фтористый лак представляет собой композицию природных смол вязкой консистенции темно-желтого цвета, содержащую 2,9% фтора. Обладает высокой адгезией к тканям зуба и способен удерживаться на них в течение нескольких часов — времени, необходимом для взаимодействия фторидов с эмалью и проникновения их в ее поверхностные слои. В вязком лаке фториды применяются для наиболее длительного удержания на поверхности зубов.

При проведении профилактики поверхность зубов протирается ватным тампоном, так как тщательного высушивания не требуется. Препарат наносят тонким слоем ватным тампоном или пластмассовой (деревянной) лопатообразной палочкой на поверхность зубов, стараясь не касаться слизистой оболочки. Нанесение удобно начинать с зубов нижней челюсти во избежание накопления слюны. После нанесения лака пациент должен 4-5 мин посидеть с открытым ртом, пока подсохнет лак. После нанесения пациенту рекомендуется в течение дня употреблять только жидкую пищу и не чистить зубы. Детям с массой тела до 40 кг рекомендуется использовать не более 0,4 мл лака, 40-60кг — 0,6 мл.

Нанесение фтористого лака может производиться как врачом, так и средним медицинским работником. Профилактическое нанесение лака удобнее всего производить врачу вместе с медицинской сестрой. Каждый из них выполняет определенную операцию: удаление налета, промывание и высушивание зубов, нанесение фторлака, окончательное высушивание. Пока у одного ребенка подсушивается нанесенный фторлак, следующему проводится очищение зубов и удаление налета и т. д.

Осуществляя коллективную профилактику, для нанесения лака используют заранее приготовленные деревянные либо пластмассовые палочки, чтобы не стерилизовать инструмент. Лак хорошо стекает с них на зубы и ровным слоем покрывает зубные поверхности. Для нанесения лака на верхние зубы голову ребенка надо максимально запрокинуть и отодвинуть щеки. После нанесения лака зубы удобно высушивать феном, что позволяет сушить одновременно большую группу зубов.

Таблетки фторида натрия содержат 2,2 мг препарата. В расчете на чистый ион фтора каждая таблетка содержит 1,0 мг фтора. Применение таблеток фторида натрия можно начинать у детей с двухлетнего возраста и продолжать до 14-15 лет. Количество вводимых в организм фторидов зависит от содержания фтора в воде конкретного водоисточника и от возраста ребенка. Оптимальное количество фтора, вводимого в организм, находится в пределах 1,2-2,6 мг в день (для детей 1,2-1,6 мг). В детских учреждениях прием таблеток проводится ежедневно сразу после завтрака под контролем дежурного по классу. На каникулы и выходные дни каждому ребенку выдается необходимое количество таблеток.

Приему таблеток фторида натрия должно предшествовать определение необходимой для профилактики дозы фтора. Она зависит от содержания фтора в питьевой воде данной местности. Рекомендуемая доза должна дополнить и скорректировать недостаток фтора в питьевой воде. Точный расчет произвести непросто, так как для этого необходимо определить баланс фтора, что технически довольно сложно. Для ориентировочных расчетов необходимы следующие сведения: поступление фтора в организм в условиях отсутствия его дефицита должно быть у детей 1 года — 3 лет — 0,60 мг/сут, 4-6 лет — 0,85 мг/сут, 7-9лет — 1,10 мг/сут, 10-12лет -1,30 мг/сут, взрослого — 1,3-2,6 мг/сут. Около 60-70% этого количества фтора поступает с жидкостями.

Возможен и такой ориентировочный расчет. Если содержание фтора в питьевой воде вдвое ниже нормы (0,4-0,6 мг/л), то и потребление фторидов в среднем настолько же ниже необходимого количества и его нужно восполнить приемом фтора. Например, в возрастной группе от 1 года до 3 лет — 0,3 мг, 4-6 лет — 0,4 мг фтора в сутки и т. д. Учитывая, что 1 таблетка содержит 1,0 мг фтора, легко сделать расчет нужного количества фтора. При более низком содержании фтора в питьевой воде, например, 1/31/4 от его нормального количества, увеличивается количество принимаемого фторида. В этом случае 2/33/4 его потребного количества должно быть обеспечено таблетками фторида натрия.

Организуют прием таблеток воспитатели или медицинские работники. Через дежурных по группе (классу) они ежедневно после завтрака (обеда) выдают таблетки детям. В выходные и праздничные дни таблетки выдаются на дом.

Родители должны быть обязательно ознакомлены с характером и целями этого профилактического мероприятия и играть в нем активную, в том числе контролирующую, роль. Следует отметить, что постоянный прием таблеток требует большой настойчивости в его обеспечении.

Витафтор представляет собой комплекс витаминов А, С, D2 и фторида натрия, имеет вид жидкости светло-желтого цвета. Принимается внутрь во время или после еды в течение года с интервалами в 2-4 нед каждые 3 мес в местностях, где содержание фтора в питьевой воде не превышает 0,5 мг/л. Дети до 6 лет принимают витафтор 1 раз в день по половине чайной ложки, старше — по 1 чайной ложке.

Полоскания растворами фторидов осуществляются 0,05—0,2% раствором фторида натрия в течение 1 —3 мин. После этого полость рта прополаскивается чистой водой.

Заглатывание растворов указанной концентрации недопустимо, поэтому особенно важно предупредить его путем соответствующего инструктажа детей и внимательного наблюдения за ними в течение полоскания. Предварительно необходимо показать детям, как надо полоскать полость рта водой. Маленьким детям (2—4 лет) полоскания не рекомендуются.

Раствор фторидов должен быть приготовлен в сосуде из полиэтилена или другой пищевой пластмассы. Наиболее удобно его приготовить путем растворения в кипяченой или дистиллированной воде заранее приготовленных навесок фторида натрия для определенного объема воды. Перед полосканием раствор из этого сосуда разливают по стаканам по 150 мл. По окончании процедуры стакан ополаскивается водой. Дети должны тщательно в течение 2—3 мин полоскать раствором рот затем, не заглатывая слюну, прополоскать однократно питьевой водой полость рта.

При случайном заглатывании раствора фторида натрия ребенку необходимо дать выпить 3-5% раствора хлорида кальция, который связывает фтор и не позволяет ему всасываться.

Полоскания можно применять 2 раза в год, через 6 мес в течение 10-15 дней подряд или через день. Возможно также постоянное применение 1 раз еженедельно или в 2 нед.

Аппликации фторидов с помощью 1-2% раствора фторида натрия или геля применяются как у взрослых, так и у детей. Перед аппликацией поверхности зубов должны быть тщательно очищены индифферентной зубной пастой, изолированы от слюны и высушены тампонами или воздухом. Затем на поверхность зубов накладываются ватные тампоны, пропитанные лекарственными средствами. При аппликации фторидов необходимо принять меры, препятствующие заглатыванию препарата и обеспечивающие его преимущественный контакт с зубами. Время аппликации фторидов не должно превышать 3-4 мин. Пациента следует предупредить о недопустимости заглатывания слюны и возможности сплюнуть. После аппликации рот прополаскивают водой. Обычно применяют 3-7 аппликаций 2 раза в год.

Имеется несколько схем применения фторидов в целях профилактики в зависимости от возраста детей и активности кариеса зубов.

Э.       Б. Сахарова (1984) рекомендует школьникам при КПУ до 3 нанесение фторлака 2 раза и аппликацию ремодента — 3 раза в год (через 3-4 дня после нанесения лака). При КПУ более 3 — фторлак наносится 3 раза, а аппликация ремодента делается 5 раз в год.

Т. Ф. Виноградова (1987) при I степени активности кариеса рекомендует наносить фторлак 2 раза, II степени — 4 раза, III степени — 6 раз в год. Есть и другие схемы.

Большое значение имеют методы антенатальной фторпрофилактики кариеса зубов, широко распространенные в некоторых странах мира (США). Женщина в период беременности получает внутрь препараты фтора, что повышает резистентность закладывающихся и развивающихся зубов плода. В РФ имеется незначительный позитивный опыт антенатальной фторпрофилактики [Чучмай Г. Е., 1973], однако он не получил широкого распространения.

Фторпрофилактика оказывает значительное влияние на состояние пародонта, так как прием фтора тормозит образование зубного налета и усиливает минерализацию альвеолярного отростка, фиксацию в нем кальция и фосфата, оказывая профилактическое действие.